Form Pengaduan

FORMULIR PENGADUAN AKIBAT DUGAAN PENCEMARAN DAN/ATAU PERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP

Pada hari ini ………..tanggal……… bulan ……….tahun………..pukul……………WIB, di…………yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Identitas Pelapor :
a. Nama :
b. Alamat :
c. No telp/fax/email :
d. Desa / Kelurahan :
e. Kecamatan :
f. Kabupaten / Kota :
g. Provinsi :
II. Identitas Penerima Laporan :
a. Nama :
b. Alamat Kantor :
c. Jabatan :
III. Perkiraan sumber pencemaran dan/atau perusakan lingkungan :
a. Sumber *) :
b. Jenis Kegiatan :
c. Alamat :
d. Telepon/Fax :
e. Desa / Kelurahan :
f. Kecamatan :
g. Kabupaten / Kota :
h. Provinsi :
IV. Media Lingkungan yang tercemar dan/atau rusak :
a. Air Tanah/sumur (         )
b. Tanah/Lahan/Hutan (         )
c. Udara (         )
d. Sungai (         )
e. Danau (         )
f. Rawa (         )
g. Tambak (         )
h. Pesisir/Muara/Laut (         )
g. Lain-lain……………… (         )
V. Alat Bukti yang disampaikan :
a.
b.
VI. Pernah mengadukan kasus ini ke instansi :
a. : tanggal………..Bulan…………..tahun…………..
b. : tanggal………..Bulan…………..tahun…………..
c. : tanggal………..Bulan…………..tahun…………..

 

VII. Uraian Singkat Masalah :
a. Lokasi terjadinya pencemaran dan atau kerusakan Lingkungan :

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

b. Waktu diketahuinya pencemaran dan atau perusakan Lingkungan :

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

c. Dampak yang dirasakan akibat pencemaran dan atau perusakan lingkungan :

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

d. Hubungan antara pengadu dengan kasus pencemaran dan/atau kerusakan yang     diadukan :…………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

 

 

 

 

Penerima Pengaduan,

……………….,…………………….2017

Pengadu *),

 

 

 

 

 

( …………………………… ) ( …………………………. )

 

*)apabila pengaduan melalui telepon tidak diperlukan tandatangan pengadu

*)Yang dimaksud dengan sumber adalah usaha atau kegiatan yang diduga sebagai  pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan.