FORMULIR PENGADUAN AKIBAT DUGAAN PENCEMARAN DAN/ATAU PERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP
Pada hari ini ………..tanggal……… bulan ……….tahun………..pukul……………WIB, di…………yang bertanda tangan di bawah ini :
I. | Identitas Pelapor : | |
a. Nama | : | |
b. Alamat | : | |
c. No telp/fax/email | : | |
d. Desa / Kelurahan | : | |
e. Kecamatan | : | |
f. Kabupaten / Kota | : | |
g. Provinsi | : | |
II. | Identitas Penerima Laporan : | |
a. Nama | : | |
b. Alamat Kantor | : | |
c. Jabatan | : | |
III. | Perkiraan sumber pencemaran dan/atau perusakan lingkungan : | |
a. Sumber *) | : | |
b. Jenis Kegiatan | : | |
c. Alamat | : | |
d. Telepon/Fax | : | |
e. Desa / Kelurahan | : | |
f. Kecamatan | : | |
g. Kabupaten / Kota | : | |
h. Provinsi | : | |
IV. | Media Lingkungan yang tercemar dan/atau rusak : | |
a. Air Tanah/sumur | ( ) | |
b. Tanah/Lahan/Hutan | ( ) | |
c. Udara | ( ) | |
d. Sungai | ( ) | |
e. Danau | ( ) | |
f. Rawa | ( ) | |
g. Tambak | ( ) | |
h. Pesisir/Muara/Laut | ( ) | |
g. Lain-lain……………… | ( ) | |
V. | Alat Bukti yang disampaikan : | |
a. | ||
b. | ||
VI. | Pernah mengadukan kasus ini ke instansi : | |
a. | : tanggal………..Bulan…………..tahun………….. | |
b. | : tanggal………..Bulan…………..tahun………….. | |
c. | : tanggal………..Bulan…………..tahun………….. | |
VII. | Uraian Singkat Masalah : | |
a. Lokasi terjadinya pencemaran dan atau kerusakan Lingkungan :
……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. |
||
b. Waktu diketahuinya pencemaran dan atau perusakan Lingkungan :
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… |
||
c. Dampak yang dirasakan akibat pencemaran dan atau perusakan lingkungan :
……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. |
||
d. Hubungan antara pengadu dengan kasus pencemaran dan/atau kerusakan yang diadukan :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… |
||
|
||
Penerima Pengaduan, |
……………….,…………………….2017
Pengadu *),
|
|
( …………………………… ) | ( …………………………. ) | |
*)apabila pengaduan melalui telepon tidak diperlukan tandatangan pengadu
*)Yang dimaksud dengan sumber adalah usaha atau kegiatan yang diduga sebagai pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan.