Form Pengaduan

FORMULIR PENGADUAN AKIBAT DUGAAN PENCEMARAN DAN/ATAU PERUSAKAN LINGKUNGAN HIDUP

Pada hari ini ………..tanggal……… bulan ……….tahun………..pukul……………WIB, di…………yang bertanda tangan di bawah ini :

I.	Identitas Pelapor :
	a. Nama	:
	b. Alamat	:
	c. No telp/fax/email	:
	d. Desa / Kelurahan	:
	e. Kecamatan	:
	f. Kabupaten / Kota	:
	g. Provinsi	:
II.	Identitas Penerima Laporan :
	a. Nama	:
	b. Alamat Kantor	:
	c. Jabatan	:
III.	Perkiraan sumber pencemaran dan/atau perusakan lingkungan :
	a. Sumber *)	:
	b. Jenis Kegiatan	:
	c. Alamat	:
	d. Telepon/Fax	:
	e. Desa / Kelurahan	:
	f. Kecamatan	:
	g. Kabupaten / Kota	:
	h. Provinsi	:
IV.	Media Lingkungan yang tercemar dan/atau rusak :
	a. Air Tanah/sumur	(         )
	b. Tanah/Lahan/Hutan	(         )
	c. Udara	(         )
	d. Sungai	(         )
	e. Danau	(         )
	f. Rawa	(         )
	g. Tambak	(         )
	h. Pesisir/Muara/Laut	(         )
	g. Lain-lain………………	(         )
V.	Alat Bukti yang disampaikan :
	a.
	b.
VI.	Pernah mengadukan kasus ini ke instansi :
	a.	: tanggal………..Bulan…………..tahun…………..
	b.	: tanggal………..Bulan…………..tahun…………..
	c.	: tanggal………..Bulan…………..tahun…………..

 

VII.	Uraian Singkat Masalah :
	a. Lokasi terjadinya pencemaran dan atau kerusakan Lingkungan : ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….
	b. Waktu diketahuinya pencemaran dan atau perusakan Lingkungan : …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
	c. Dampak yang dirasakan akibat pencemaran dan atau perusakan lingkungan : ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….
	d. Hubungan antara pengadu dengan kasus pencemaran dan/atau kerusakan yang     diadukan :………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
Penerima Pengaduan,		……………….,…………………….2017 Pengadu *),
( …………………………… )		( …………………………. )

 

*)apabila pengaduan melalui telepon tidak diperlukan tandatangan pengadu

*)Yang dimaksud dengan sumber adalah usaha atau kegiatan yang diduga sebagai  pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan.